Progetto di candidatura:

« SOCIETÀ DELLA SALUTE

DELLA ZONA VALDARNO»

INDICE

PREMESSA

OBIETTIVI GENERALI della Società della Salute:

OBIETTIVI SPECIFICI della sperimentazione della Società della Salute:

A) LA FASE COSTITUTIVA

B) LA FASE DELLA PROGRAMMAZIONE INTEGRATA ( PIS)

C) LA FASE DELLA VALORIZZAZIONE DELLE FORME PARTECIPATIVE

D) LA FASE DELLA MESSA A FUOCO DEL GOVERNO DELLA “DOMANDA” E DELLA “OFFERTA”

E) LA FASE DEL FINANZIAMENTO DELLA S.D.S.

F) LA FASE DELLA FORMAZIONE

G) LA FASE STUDIO DELL’INNOVAZIONE

GRUPPO DI LAVORO per la S.d.S.

ALLEGATI al PROGETTO di CANDIDATURA

PREMESSA

La Zona Sociosanitaria del Valdarno, composta dai 10 Comuni dell’area e dall’Azienda USL 8, si candida a partecipare alla sperimentazione della costituenda SOCIETA’ DELLA SALUTE.

Il Valdarno si candida ad esercitare un ruolo di promozione e sperimentazione di un nuovo modello organizzativo dei servizi socioassistenziali e sociosanitari teso ad esaltare i processi e i percorsi tesi all’integrazione delle risorse tecniche e professionali, organizzative e gestionali, quale risposta ottimale ai bisogni di salute e ben-essere sociale dei cittadini.

Il Valdarno è una realtà fortemente connotata da caratteri di omogeneità dal punto di vista sociale, economico, culturale e saldamente integrata sotto il profilo delle relazioni tra soggetti pubblici e privati. Occorre ricordare tuttavia che l’area è attraversata da grandi infrastrutture e caratterizzata da un tessuto industriale tra i più significativi della Toscana. Una realtà con una storia amministrativa fatta di tanti conflitti ma soprattutto di grandi eventi unitari,uno per tutti il nuovo ospedale, ma possiamo anche citare la viabilità e non ultimi, i risultati dei Piani Sociali di Zona dal 1998 ad oggi.

La Conferenza dei Sindaci ha ritenuto importante in questi anni, rappresentare maggiormente le istanze dei cittadini, delle loro Comunità al fine di costituire un punto di riferimento forte per le scelte locali di programmazione sanitaria e sociale , con la convinzione che il benessere della popolazione sia raggiungibile dalla definizione di un contesto generale della società che tenga conto delle scelte in campo sociale, dell’uso del territorio, dell’ambiente e dell’istruzione, attivando mirate politiche.

Occorre dire che la nostra è una realtà in forte mutamento dal punto di vista sociale , aumento della popolazione anziana, significativi fenomeni di immigrazione extracomunitaria, problematiche evidenti relative alla crescita in ben-essere delle giovani generazioni.

Il benessere della popolazione non può essere raggiunto solamente con i servizi sanitari e sociali ma da un complesso di politiche attive degli Enti locali, pertanto è necessario superare un ottica di marginalizzazione dei Comuni, perché proprio da una piena e consapevole assunzione di responsabilità degli stessi è possibile coordinare e rendere efficaci le politiche sanitarie, sociali, del territorio, dell’ambiente ecc. cioè riportare al centro dell’azione politico amministrativa l’uomo con i suoi bisogni nelle varie fasi della vita e nel suo agire nel territorio.

Cardine di questo processo innovativo è il criterio secondo il quale è strategicamente decisivo partire dai fattori che determinano salute e benessere e quindi coinvolgere nell’assunzione di una responsabilità collettiva una pluralità di soggetti sia della società civile che dei livelli istituzionali , del mondo della produzione e dei servizi, fino ai cittadini . Nasce così il frutto della nuova programmazione responsabile che è il Piano integrato di salute .

Per raggiungere questo obiettivo è fondamentale una ridefinizione dell’organizzazione dei servizi territoriali, dove le Comunità locali (non solo i Comuni) si riapproprino dei servizi sanitari e sociali, superando quelle componenti negative che l’aziendalizzazione ha evidenziato (eccessivo distacco, deresponsabilizzazione ecc), promuovendo condivisione e responsabilità. Tale riorganizzazione coinvolge l’intero territorio regionale dal punto di vista culturale con l’eliminazione dei due livelli organizzativi locali –zona e distretti - e con il passaggio da erogatore di assistenza a realizzatore di Piani integrati di salute. Tuttavia ,seppur in via sperimentale ,la vera novità consiste nell’individuare nel territorio un livello di organizzazione nuovo che veda la partecipazione al governo dello stesso dei Comuni, assumendosi in proprio la responsabilità dell’offerta sociale e sanitaria e del governo della domanda .

Questo nuovo livello è la “società della salute”.

Gli obiettivi che ne costituiscono le premesse fondamentali sono:

garantire l'equità delle prestazioni socioassistenziali e sociosanitarie come fonte dell’esercizio del diritto alla salute da parte dei cittadini;
potenziare gli interventi di prevenzione e di promozione della salute , intesa come “completo stato di benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto l'assenza di malattia o infermità" (OMS 1978).;
sollecitare una collaborazione, diretta o indiretta, tra di vari settori (economici, sociali e sanitari) che possono contribuire alla salute dei cittadini;
promuovere la partecipazione della collettività, al raggiungimento degli obiettivi di salute;
garantire l'accessibilità ai servizi.

La sperimentalità della costituzione e della attivazione della Società della Salute tiene conto dei contenuti dell’ ”atto di indirizzo” regionale allo scopo di trarne gli spunti fondamentali per guidare il percorso di graduale affinamento dei meccanismi di “governo” e di “gestione” su cui costruire i risultati della sperimentazione stessa.

È pertanto la configurazione delle fasi del processo attuativo della “Società della Salute” che, da un lato, fornisce la visione organica di un disegno composito, progressivo, via via sempre più specifico e certo (rispetto alle esigenze di governo/gestione e alla precisazione delle corrispondenti modalità) e dall’altro, costituisce un impegno elaborativo e decisionale cui gli organi direttivi della costituenda “Società della Salute” sono tenuti in una coerente successione di adempimenti.

Nel presente documento si esplicitano, in estrema sintesi, le fasi principali del processo che ha portato l’Area Valdarno alla candidatura per la sperimentazione della Società della Salute.

Sotto il profilo giuridico, rispetto alla forma associativa tra Enti, tenuto conto anche di quanto indicato nelle linee di indirizzo regionali per la sperimentazione delle Società della Salute, abbiamo ritenuto opportuno individuare la forma del “CONSORZIO”, così come prevista dal T.U.E.L. – art. 31 del D.Lgs. N. 267/2000.

Nello Statuto del costituendo Consorzio vengono stabiliti i criteri di rappresentanza degli Enti soci.

Tenuto conto che detti Enti sono i Comuni del Valdarno e l’Azienda USL8, si è stabilito una forma di rappresentanza che tenesse in considerazione il riequilibrio fra le due componenti, superando la mera lettura legata alla quota della “spesa storica” e, di conseguenza, viene stabilito che nell’ambito dell’Assemblea l’Azienda USL8 ha un potere di rappresentanza del 60% ed i Comuni del 40%. Quest’ultimo è calcolato secondo i seguenti parametri: per il 50% in base alla popolazione dell’ultimo censimento, per il restante 50% in base alla spesa sociale non allargata certificata dal consuntivo anno 2002.

Nel CdA, invece, la rappresentanza è per l’Azienda USL8 di 4 voti e per ogni Comune di 1 voto (totale 14 voti).

Ai fini della candidatura gli aspetti puramente giuridici sono stati accompagnati dall’analisi del nostro territorio dal punto di vista:

1. demografico:

popolazione residente rilevata al censimento 2001, divisa per fasce di età, da cui si rileva un aumento assoluto del numero dei residenti rispetto al precedente censimento.
andamento delle piramidi dell'età delle popolazioni residenti 1981-1991-2001.

Come si rileva dalle piramidi dell'età allargate e riferite alla zona Valdarno, si evidenzia il rovesciamento della piramide 2001, per la notevole riduzione della natalità ed invecchiamento della popolazione residente.

Questo naturalmente già pone la necessità e l'opportunità di allocare diversamente le risorse.

indici di vecchiaia: in aumento
indici di fecondità: in diminuzione
indici di natalità:in diminuzione
valore del carico sociale: in aumento, con ripercussioni notevoli sul bilancio dei Comuni.

2. epidemiologica:

l'aumento dei casi annui di tumore, ha avuto conseguenze devastanti sul modello organizzativo della prevenzione, della diagnosi precoce, del trattamento e soprattutto del sostegno ai malati e alla famiglia.

Questo ha fatto sì che strutture come l'Ospedale di Comunità e l'Hospice abbiano rappresentato la risposta a questo tipo di assistenza.

Rilevazione di una incidenza della mortalità e disabilità superiore alla media regionale per traumatismi.
L'aumento di casi annui di infarti del miocardio e cerebrali hanno determinato invece un impatto notevole sul settore riabilitativo.
Tasso di mortalità infantile per 1000 nati vivi pari al 2,38 cioè inferiore al 4,05 del valore regionale.

Questo rappresenta un indice sensibile delle condizioni igienico-sanitarie di una popolazione, quindi il Valdarno dimostra così di aver raggiunto una buona qualità dello stato socio-economico.

Tasso di ospedalizzazione. Nella zona e' ancora elevato, a riprova della debolezza dei servizi territoriali.
Verifica delle situazioni di handicap, per i quali si registra, negli ultimi anni, un costante aumento.
Verifica del numero e stato di non autosufficienti, dato che è influenzato dall'aumento della fascia di età >75anni.

OBIETTIVI GENERALI della Società della Salute:

1. garantire l'appropriatezza delle prestazioni, applicando linee guida e percorsi terapeutici condivisi da operatori e cittadini;

2. rendere elastici e flessibili gli assetti organizzativi in modo da utilizzare a pieno e al meglio tutte le professionalità della zona, ad esempio creando nuclei di cure primarie con MMG/PLS e infermieri dei distretti;

3. responsabilizzazione dei MMG e PLS: occorre ridefinire un rapporto nuovo dove questi operatori diventino dei veri e propri partners. E’ chiaro che da parte degli Amministratori si richiede coraggio e coerenza, ai medici innovazione e propensione e sperimentare forme organizzative nuove basate sull’integrazione, partendo già da positive esperienze che esistono nel territorio;

4. sollecitare la partecipazione delle Associazioni del Volontariato e di nuovi soggetti (in particolare del III settore) alle scelte di programmazione;

5. rendere possibile l'integrazione sociosanitaria, che da ogni parte è sentita quale esigenza irrinunciabile, per riequilibrare l'offerta sociale a quella sanitaria e per garantire l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza;

6. spostare l'obiettivo dall'ospedale al territorio e quindi correggere e superare l'attuale visione ospedalocentrica;

7. sviluppare un modello in grado di gestire con criteri di appropriatezza, efficacia ed efficienza tutte le risorse disponibili;

8. promuovere la salute ed il benessere per migliorare la qualità della vita, facendo venir meno disuguaglianze ed iniquità sociali e sanitarie;

9. sviluppare azioni di prevenzione mirate ad intercettare bisogni individuali e familiari prima che diventino motivi di disagio e ad incidere sui fenomeni di esclusione sociale;

10. dare concreta attuazione ai principi di universalità del sistema integrato di interventi e servizi sociali affermato dalla Legge 328/00, tramite la determinazione di livelli essenziali di prestazioni, estendendo pertanto la capacità di soddisfazione dei bisogni manifestati;

11. promuovere e sostenere le politiche di contrasto delle povertà, nuove ed estreme, tese all’inclusione sociale;

12. qualificare la rete dei servizi, come condizione basilare del rafforzamento del sistema dei diritti di cittadinanza, mettendo in relazione tra loro i servizi nell’ottica di un lavoro di rete;

13. sostenere azioni in grado di favorire una pluralità di offerta dei servizi, garantendo il diritto di scelta dei cittadini, anche mediante l’utilizzo di “buoni servizio” spendibili verso soggetti accreditati.

OBIETTIVI SPECIFICI della sperimentazione della Società della Salute:

1. Concertare/negoziare/ con l'Ospedale, con il Dipartimento della Prevenzione e l'ARPAT la partecipazione al Piano Integrato di Salute (PIS)

2. responsabilizzare i MMG nella negoziazione con l'ospedale per:

n° ricoveri,
modalità e criteri di dimissione,
n° prestazioni specialistiche,
indicazioni di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici;

3. sviluppare l'ADI integrata sociosanitaria e specialistica;

4. incentivare la sperimentazione dei nuclei di cure primarie, tendendo nel debito conto che i MMG sono gli interlocutori principali della S.d.S. per dare risposte concrete ai bisogni dei cittadini e per attuare il governo della domanda;

5. creare un unico sistema informativo integrato dei servizi sociosanitari e socioassistenziali;

6. offrire un supporto epidemiologico sullo stato di morbosità, mortalità e su eventi sentinella nella popolazione residente

7. costruire piani di formazione continua degli operatori sanitari e sociali e dei cittadini (cittadino competente)

8. organizzare gli opportuni servizi di informazione ai cittadini sui servizi e le modalità di accesso, in forme che consentano il massimo dell’efficacia comunicativa;

8. attivare uno "sportello di ascolto” nel Distretto (inteso come struttura che come insieme dei MMG/PLS) " ove accedere per ricevere informazioni o per porre problematiche di interesse individuale o collettivo. (vedi statuto: Art. 47 - Ufficio Relazioni con il Pubblico – Segretariato Sociale).

Dopo aver considerato le caratteristiche territoriali, demografiche, epidemiologiche, socio-economiche e produttive ed il loro impatto sullo stato di salute e benessere in Valdarno, si ritiene che lo STRUMENTO PRIORITARIO della Società della Salute, debba essere:

1. la pianificazione e programmazione degli interventi attraverso il P.I.S.

Il PIS è lo strumento di programmazione tra l'organizzazione sociale, sanitaria, i soggetti istituzionali e i rappresentanti delle Comunità Locali.

Le problematiche di salute devono essere affrontate globalmente e questo può avvenire:

individuando obiettivi di salute,
orientando la programmazione per realizzarli,
partecipando alle scelte organizzative dei servizi,
esercitando un azione di controllo sul raggiungimento degli obiettivi
indicando eventualmente gli interventi correttivi.

Il PIS comprende un insieme di azioni integrate di difesa ambientale (aria, acqua, suolo, alimenti, traffico, servizi sanitari e sociali…) ,tali da arrivare ad interventi di risanamento edilizio, trasporti, nuova e diversa organizzazione dei servizi sociosanitari …

Il PIS mira inoltre a migliorare gli stili di vita corresponsabilizzando tutti gli attori del territorio, attraverso la programmazione partecipata.

Rispetto agli obiettivi del Piano Integrato di Salute e con gli strumenti che questo comprende, nel primo anno di sperimentazione la SdS del Valdarno intende implementare le azioni contenute nel Piano Sociale di Zona 2002/2004, ed in particolare:

dare sostegno ai disabili, anziani e non autosufficienti con risposte di assistenza domiciliare (ADI), semiresidenziali e residenziali assicurando un piano terapeutico individuale, mediante preventiva valutazione da parte di un nucleo pluridisciplinare di distretto (MMG, infermiere, assistente sociale, specialista…);
dare sostegno agli interventi che favoriscano l’autonomia personale dei soggetti disabili e non autosufficienti;
valorizzare le responsabilità familiari, tramite il sostegno ai processi di formazione delle famiglie, alla natalità e per l’affermazione dei diritti dei minori;
incentivare la costituzione di équipe territoriali integrate (MMG, infermiere di distretto, operatore sociale e personale amministrativo)
garantire percorsi assistenziali diagnostico terapeutici integrati che accompagnino il cittadino malato dal territorio all'ospedale e viceversa, istituendo tavoli di lavoro tra medici del territorio (MMG e distretto), medici dell'Ospedale, personale infermieristico, operatori sociali;
realizzare interventi di assistenza specialistica domiciliare ed in RSA del geriatra, neurologo, dietista, fisioterapista, logopedista, attraverso l'accordo delle RSA in rete (vedasi progetti: “ADI & RR.SS.AA.: costruiamo la rete” e “Ambienti di vita e senescenza – servizi integrativi ed integrazione dei servizi sanitari e sociali per malati di Parkinson e di Alzheimer”);
sviluppare forme di assistenza alternative al ricovero ospedaliero, quali Ospedale di comunità, Hospice, RSA, centri diurni, cure palliative domiciliari;
sviluppare le attività consultoriali rivolte alla famiglia, alle donne, all'infanzia e alla popolazione immigrata. A quest’ultima va garantita una dignitosa qualità della vita ed idonee politiche sociali e sanitarie, anche con l’incremento dell'attività del mediatore culturale perché accompagni la persona non solo nei servizi territoriali ma anche all'ingresso ed all’uscita dell’Ospedale;
promuovere interventi finalizzati alla sicurezza del cittadino ed in particolare realizzare un progetto sul traffico e promozione della sicurezza stradale;
sviluppare progetti di assistenza sociosanitaria rivolti all’area della disabilità sociale sulla falsa riga tracciata dal progetto "Dopo di noi". Il servizio dovrà certamente assicurare l’assistenza tutelare ed alberghiera proprie di una struttura residenziale (quando venga meno il necessario supporto familiare o quando la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente o definitivamente impossibile o contrastante con il progetto individuale), ma dovrà poter garantire una presa in carico delle persone ospitate (attraverso un progetto articolato in programmi) i cui quadri di riferimento saranno in primo luogo rappresentati dalla capacità di “ragionare”, valutare e intervenire nell’ambito della qualità di vita complessiva delle persone, con una accentuazione del tutto particolare sulla possibilità di partecipazione (inserimento/integrazione alla vita sociale e lavorativa) e sulla possibilità di autodeterminazione. Il progetto è stato finanziato all’Area Sociosanitaria del Valdarno (Ente gestore: Comune di San Giovanni V.no) con il piano triennale degli investimenti 2002/2004.

Inoltre, occorre continuare ad operare nelle aree che già da tempo hanno raggiunto un buon livello di integrazione sociosanitaria, nel percorso dei Piani Sociali di Zona degli ultimi anni.

I risultati principali si situano su diversi assi:

a) la progressiva omogeneizzazione dei criteri di accesso ai servizi sociali;

b) la crescita quantitativa e qualitativa dei servizi sociali in tutte le aree di azione previste;

c) la progressiva integrazione delle azioni, sia tra le istituzioni coinvolte (Comuni, ASL, IPAB), sia con le organizzazioni del terzo settore;

d) lo sviluppo di azioni perequative che hanno favorito l’impianto e la diffusione di servizi sociali anche in aree del Valdarno prive di alcune tipologie di servizio.

Questa crescita si può sottolineare, nelle diverse aree di intervento con i risultati tangibili raggiunti ed immediatamente riscontrabili.

IL PIANO DI LAVORO: LE FASI DEL PROCESSO DI COSTITUZIONE DELLA SOCIETÀ DELLA SALUTE

A) LA FASE COSTITUTIVA

· Predisposizione dei testi della “Convenzione” e dello “Statuto”.

Al loro interno trovano risposta, le questioni relative alla istituzione e al funzionamento della “Società della Salute”.

Citiamo, fra di esse, quelle di maggiore rilevanza al fine di identificare sia le questioni che possono trovare un primo riferimento nel testo dell’Atto di Indirizzo”, sia le problematiche che richiedono, invece, uno sforzo elaborativo del tutto originale.

a) Nella “Convenzione” - sono esplicitate:

le competenze della Società della Salute. In buona parte possono essere estratte dall’”Atto di indirizzo”, così come l’elenco degli atti fondamentali;

dovranno essere, invece, il frutto di riflessioni e decisioni autonome da parte delle Amministrazioni che daranno vita alla S.d.S.; la definizione delle modalità di nomina degli organi ed i criteri di conferimento del capitale sociale da parte dei “Soci” costitutori.

b) Nello Statuto – (vedi allegato n. 5) - sono precisati gli elementi già individuati in forma prescrittiva dalla direttiva regionale. Inoltre, si individuano gli aspetti di organizzazione e di funzionamento della Società della Salute.

Sono organi del Consorzio:

a)     l’Assemblea

b)     Il Presidente del Consiglio di Amministrazione

c)     Il Consiglio di Amministrazione

d)     Il Direttore

Atti obbligatori della Società della Salute, così come meglio esplicitato nello Statuto sono:

a)     Piano Integrato di Salute

b)     Contratto di Servizio, che regolamenta i rapporti tra la SdS e gli enti che l’hanno costituita

c)     Bilancio Preventivo annuale e pluriennale, le relative variazioni r bilancio di esercizio annuale

d)     Conto consuntivo

e)     Relazione annuale sullo stato di salute della Zona Sociosanitaria del Valdarno

f)     regolamenti interni relativi a:

organizzazione e funzionamento della SdS

modalità di attivazione e svolgimento del tavolo di concertazione locale

modalità di costituzione e funzionamento degli organi di consultazione e partecipazione

a)     convenzioni con i MMG e Pediatri di Libera Scelta e Medici ambulatoriali;

b)     concertazione e/o convenzioni o contratti di servizio con il dipartimento della Prevenzione e l’Ospedale

I passaggi elaborativi essenziali che ne costituiscono la base sono:

analisi della situazione demografica ed epidemiologica della Zona Valdarno per una ricognizione dei bisogni;
la ricognizione di tutti i servizi e le attività che sono ricomprese nell’area di “governo” della S.d.S.;

L’esplicitazione, per ciascuno di essi, dell’organigramma esistente; delle figure professionali di afferenza; delle dotazioni strutturali e tecnologiche; dei costi storici;
la esplicitazione delle responsabilità direzionali e dei processi di integrazione già esistenti;

E’ importante precisare che il budget virtuale non è da riferirsi alla sola spesa del personale (dipendenti, convenzionati, specialisti) ma anche a quella per acquisto di beni e servizi e spese varie di funzionamento e manutenzione di cui al conto economico dell’Azienda USL8 Zona Valdarno ed ai Conti Consuntivi dei Comuni.

È del tutto evidente che il passaggio dall’assetto presente a quello futuro, dal punto di vista sia organizzativo che gestionale, dipende in modo assolutamente diretto dalla scelta - da parte della S.d.S. - di graduare, nel tempo, la esplicitazione delle proprie competenze.

Si propone di impiegare il primo anno di sperimentazione nell’affinare l’esercizio della sola responsabilità di governo, nei confronti: dei Servizi sanitari distrettuali; dei Servizi sociosanitari distrettuali e di zona; dei Servizi sociali comunali di ambito.

La gestione diretta dei Servizi sociosanitari si collocherà nel secondo anno di sperimentazione.

Da tale opzione discende che la organizzazione e il funzionamento della S.d.S. riguarderanno, all’avvio della sua esistenza, solo gli aspetti relativi alla vita degli organi di direzione e al dispiegarsi delle funzioni di governo.

La ricostruzione degli organigrammi sarà, quindi, impegno limitato nel mentre assai maggiore complessità verrà ad emergere nella identificazione dei processi decisionali e nelle conseguenti correlazioni fra il luogo e il momento in cui si esplica tale decisionalità (la Società della Salute) e gli ambiti organizzativi/gestionali (Comuni; AUSL) in cui si mantengono le linee di produzione dei Servizi sanitari; sociosanitari e sociali.

Le fasi successive del processo costitutivo - all’interno di una tale configurazione iniziale, totalmente di governo, della Società della Salute – si qualificano in funzione della necessità di dare contenuto certo e di prefigurare le dinamiche operative che devono caratterizzare le principali funzioni di governo.

Più esattamente si tratta:

della elaborazione del Piano integrato di Salute;
della regolamentazione delle forme partecipative;
delle modalità attraverso le quali si interviene nelle dinamiche che generano la “domanda” e la “offerta” assistenziale;
dei meccanismi cui è affidato il finanziamento della Società della Salute

B) LA FASE DELLA PROGRAMMAZIONE INTEGRATA ( PIS)

La “formulazione degli indirizzi” e la “approvazione” del PIS appartengono agli Atti Obbligatori della S.d.S. e la loro predisposizione attiene ai compiti del suo direttore.

Tale predisposizione sconta, peraltro, la esigenza di fare chiarezza preliminare su alcuni aspetti che tendono a rendere assai complesso il processo programmatorio del PIS.

Premesso che questo assorbe e sostituisce sia la “Programmazione di Zona/Distretto, sia il “Piano di zona”, occorre:

definire in quale modo si sviluppa e si realizza l’“integrazione con gli Enti Locali”. Essa assumerà i caratteri della “integrazione istituzionale” attraverso la sottoscrizione di “Accordi di programma” volti a specificare le modalità di esecuzione del processo pianificatorio. In tal modo si darà sostanza formale alla costituzione di forme di “integrazione operativa”; ad esempio mediante la attivazione di Tavoli tecnici mono o poli-tematici.

Peraltro, tavoli siffatti potrebbero essere realizzati anche prescindendo da specifici e preliminari “Accordi di Programma”, semplicemente sulla base della volontà espressa dal Consiglio di Amministrazione della S.d.S. (stante il fatto che al suo interno sono già rappresentate le volontà degli enti locali);

rendere compatibile l’impegno degli “enti locali”, singoli o associati (elaborare il PIS), con eventuali “indirizzi” programmatori formulati autonomamente, fuori del percorso integrato e fatti pervenire alla S.d.S. affinché le consideri in sede di predisposizione del PIS;
rendere esplicito in qual modo l’Azienda USL interviene a sua volta nel processo realizzativo del PIS;
dar corso alla “integrazione sociale” (con il Sindacato; il Terzo settore; …..) utilizzando gli stessi Tavoli tecnici istituzionali (e con ciò garantendo una piena integrazione fra tutti gli attori, nonché valorizzando la sussidiarietà orizzontale) oppure attivandone di nuovi ed esclusivi;
costruire le relazioni necessarie per coinvolgere “altre amministrazioni”, quali ARPAT, Provincia, Scuola, ed il “Dipartimento di Prevenzione”, in rapporto al principale dei contenuti programmatori del PIS: gli “Obiettivi di Salute”. Anche con riferimento a questi, ulteriori, interlocutori bisognerà sciogliere il dilemma dell’allargamento della composizione dei Tavoli tecnici (di alcuni tavoli, secondo argomento in questo caso) o della loro proliferazione mirata;
raccordare i contenuti del PIS (Obiettivi di salute; standard di qualità; indicatori di verifica; linee guida per i Piani individualizzati di assistenza” e per la “continuità assistenziale”) con quegli, altri prodotti programmatori che la S.d.S. non potrà non determinare in ordine al contenimento e alla riqualificazione della “domanda” oltre alla razionalizzazione della “offerta”

A questo tipo di prospettazione strategica si collega, infatti, l’esercizio di una funzione di governo concretamente ancorata alla Budgetizzazione dei costi di produzione

C) LA FASE DELLA VALORIZZAZIONE DELLE FORME PARTECIPATIVE

Innanzi tutto, si pone il problema di come valorizzare i risultati del processo che ha portato alla elaborazione della Carta per la cittadinanza sociale.

Un processo che ha visto la partecipazione attiva di tutti i soggetti portatori di interessi specifici nel settore sociale. L’enucleazione non solo di una serie di principi, che costituiscono la base di un Patto di cittadinanza, ma anche di percorsi per rendere esigibili i diritti dei cittadini che costituisce il patrimonio fondamentale da cui partire.

Vengono a questo scopo attivate opportune forme di concertazione e consultazione territoriale con tutte le organizzazioni di cittadinanza attiva presenti nella città; tale coinvolgimento, articolato sulla programmazione, verifica e controllo delle politiche sociosanitarie sul territorio, tende a migliorare non soltanto la qualità complessiva dei servizi, ma anche i rapporti con i cittadini attraverso il coinvolgimento delle comunità.

Un particolare aspetto è rappresentato dalla concertazione con le organizzazioni sindacali territoriali e di categoria: vengono previsti a questo scopo livelli di confronto da intrattenere fin dalla fase di avvicinamento alla Società della Salute, per consentire un processo partecipato anche da parte degli operatori, prevedendo tutte le gradualità necessarie a offrire garanzie ai lavoratori e al territorio.

La SdS dovrà intrattenere rapporti di consultazione e concertazione sugli atti di indirizzo e di programmazione con le organizzazioni sindacali e con gli organismi del Terzo Settore coinvolti in campo sociosanitario. Inoltre, la SdS dovrà approvare accordi aziendali sottoscritti con le organizzazioni sindacali.

Ai fini della predisposizione del PIS, il CdA della SdS disciplinerà con apposito regolamento, le forme di rapporto con gli altri enti pubblici interessati, nonché le forme di concertazione e consultazione con le strutture produttive della sanità privata, l’integrazione istituzionale (enti locali) e sociale (organizzazioni sindacali, terzo settore, IPAB).

Tra gli strumenti di partecipazione individuati ci sono: l’istituzione della “Consulta del terzo settore” della zona sociosanitaria del Valdarno (precisandone i compiti e, in particolare, la partecipazione al processo di pianificazione integrata) e del “Comitato di partecipazione”. Si tratta, ad esempio: di selezionare l’”Associazionismo di tutela” (nel vasto mondo dell’associazionismo volontario); di interpretare in chiave “soggettiva” quali siano i possibili “rappresentanti della comunità locale”, nonché i “rappresentanti della utenza” (oltre al “Tribunale dei diritti del malato” , ad esempio, anche i Sindacati - Confederali e SPI - ; il “Codacons” , ecc.).

Inoltre, verranno prospettate le forme attraverso cui il “Comitato” potrà esercitare le proprie competenze.

D) LA FASE DELLA MESSA A FUOCO DEL GOVERNO DELLA “DOMANDA” E DELLA “OFFERTA”.

Nella condizione prevista di non gestione diretta di alcuni Servizi (neppure sociosanitari), il problema posto dal come si possa governare la “domanda” e l’“offerta” di prestazioni assistenziali richiede alcune precisazioni di campo:

1) per quanto concerne la ”DOMANDA”, la Società della Salute si preoccupa:

di poter disporre di un Sistema informativo (non necessariamente nuovo; è sufficiente adeguare e implementare quelli di cui già dispongono l’Azienda USL ed i Comuni, e farli colloquiare tra loro) capace di descrivere i flussi di consumo delle principali prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.

Senza una base conoscitiva di tal genere (articolata in rapporto alla popolazione residente di ciascun Comune) risulterebbe difficile collegare attentamente i fenomeni abnormi e ingiustificati di consumo (di prestazioni di ricovero; diagnostiche; ambulatoriali; farmaceutiche; di ospitalità residenziale; etc) con la ricerca delle cause che le producono e, allorquando risultassero presenti, fra di esse, condizioni determinate da un eccesso di “offerta”, predisporre indirizzi programmatori orientati a rimodellarne la collocazione logistica e la consistenza.

Di poter disporre (attivare, sensibilizzare, monitorare) di alcuni degli strumenti del “governo clinico” (protocolli, percorsi diagnostico terapeutici, ad esempio) mediante i quali costruire percorsi di orientamento alla “domanda” secondo logiche di appropriatezza. Come ottenere ciò, considerato il fatto che i Servizi e i professionisti potenzialmente coinvolgibili sono collocati all’interno delle strutture aziendali (soprattutto) e comunali rappresenta un punto critico da risolvere nell’ambito della prefigurazione del “funzionamento” della S.d.S.

2) Per quanto concerne la “OFFERTA”, la S.d.S concorda con le sedi di gestione, le modalità di un proprio inserimento nei processi programmatori che definiscono sia la potenziale evoluzione dei sistemi di produzione diretta (Servizi aziendali e comunali) sia la stima dei volumi di prestazioni che devono essere “acquistati” da fornitori coincidenti con i presidi ospedalieri (aziendali o extra – aziendali) e con i servizi territoriali presenti in altre Aziende e/o comuni non appartenenti alla S.d.S.

Ovviamente, tali ambiti pianificatori e programmatori sono altro rispetto al PIS; devono essere ripensati in funzione dell’esercizio delle responsabilità di “governo” da parte della S.d.S. e rappresentano la premessa indispensabile per consentire ad essa di svolgere quella funzione” di concertazione annuale relativa alla erogazione dei servizi di ricovero da parte degli ospedali “ che l’Atto di indirizzo le assegna e che, superando il mero ambito territoriale coincidente con i confini della S.d.S., dà sostanza vera alla funzione di committenza.

E) LA FASE DEL FINANZIAMENTO DELLA S.D.S.

Il finanziamento avviene tramite Budget.

I Budget sono distinti in due categorie:

Budget di gestione che - in rapporto alla sola funzione di Governo- si riduce alla copertura dei costi relativi al mero funzionamento delle strutture costitutive della S.d.S. (organi + Staff + spese vive per l’assetto logistico, etc.).
Budget virtuali, che si suddividono, a loro volta, in tre fattispecie:

a)     quella in cui vengono conteggiati i costi dei Servizi sociosanitari ( nel mentre non si è ancora addivenuti ad una loro gestione diretta da parte della S.d.S.);

b)     quella corrispondente alla massa finanziaria che si ottiene moltiplicando il numero dei cittadini residenti sul territorio della S.d.S. per una quota capitaria, pesata;

c)     quella, infine che corrisponde al costo delle prestazioni di ricovero ospedaliero di cui ha usufruito la popolazione residente nella S.d.S..

Mentre per il primo dei Budget virtuali l’unico problema consiste in una esatta ricognizione dei costi storici (e di quelli previsti a supporto dei bilanci di previsione degli enti costitutori, per l’anno 2004).

L’orizzonte di senso del Budget virtuale è di farlo coincidere, nell’arco temporale della sperimentazione, con tutto il valore finanziario della “mobilità passiva” riferita, quindi, al consumo non solo di prestazioni ospedaliere, bensì di tutte quelle prestazioni sanitarie: specialistiche; diagnostiche: farmaceutiche; etc…., comunque acquistate dagli enti costitutori della S.d.S. per soddisfare una “domanda” non assorbibile dai loro servizi a “gestione diretta”.

F) LA FASE DELLA FORMAZIONE

I processi di innovazione organizzativa vanno governati ed accompagnati da piani di formazione che siano in grado di:

a)     facilitare la transizione organizzativa tra il vecchio ed il nuovo assetto;

b)     diffondere le competenze necessarie tra le “persone chiave” che hanno il compito di dirigere e governare il cambiamento;

c)     integrare le competenze dei diversi attori del nuovo sistema sociosanitario locale.

I destinatari delle azioni di formazione sano: gli amministratori locali, lo Staff della SDS, i dirigenti e i quadri dei servizi sociosanitari e socioassistenziali. La formazione sarà svolta in modo integrato (cioè con la partecipazione contestuale dei diversi destinatari coinvolti) perché i contenuti innovativi della sperimentazione organizzativa della SDS diventino rapidamente patrimonio culturale comune di tutte le “persone chiave” del sistema.

G) LA FASE STUDIO DELL’INNOVAZIONE

La SDS non avrà il compito di sperimentare soltanto nuovi assetti organizzativi e gestionali, ma anche soluzioni tecniche in grado di produrre significativi mutamenti anche nei servizi e nelle procedure tecniche di intervento.

Ad esempio sarà prodotto uno sforzo per mettere in linea, attraverso moderni sistemi telematici, i servizi di medicina generale con l’insieme dei servizi sanitari nelle sue diverse declinazioni (epidemiologici, diagnostici, di cura, ecc.). Si tratta cioè di utilizzare le nuove tecnologie per fare un salto di qualità al sistema sociosanitario, risolvendo molti problemi di comunicazione e di interrelazione tra i servizi, a tutto vantaggio dei cittadini (tempi, costi di spostamento, risposte diagnostiche celeri, ecc.).

L’approccio sperimentale, si potrà applicare a diverse situazioni e contesti, nell’ottica della centralità della salute del cittadino.

Le considerazioni sopra esposte tendono a esemplificare i contenuti di fasi che danno sostanza al processo istitutivo e di avviamento della S.d.S. Di fatto, esse rappresentano un piano di lavoro cui dovrà dedicarsi la S.d.S. appena costituita allo scopo di riempire di contenuti innovativi e sperimentali sia la “convenzione” sia, soprattutto, lo “statuto” nelle parti che riguardano l’assetto organizzativo e, in maniera del tutto peculiare, il funzionamento della S.d.S.. La scelta iniziale di non giungere immediatamente alla gestione diretta dei servizi sociosanitari richiede che tutta l’attenzione elaborativa venga rivolta al grande tema di come la S.d.S riesca ad “assicurare la erogazione delle prestazioni attraverso le strutture e i sevizi gestisti (singolarmente, ovvero in forma associata o delegata) dalle AUSL e dai Comuni”. Se la raffigurazione delle relazioni che in questa prospettiva regolano il rapporto fra l’ente di governo (la S.d.S.) e gli enti gestori (ASL e Comuni) (vedi tav. 1)

Appare assai lineare, la serie di problemi esemplificati in riferimento a ciascuna fase lasciano intravedere quale sia il peso del lavoro di regolamentazione che deve individuare le modalità attraverso cui ogni snodo del percorso relazionale illustrato viene ad essere declinato operativamente.

Con il presente documento si cerca, quindi, di fornire un quadro sommario, certamente, ma organico delle molteplici piste di lavoro che l’impianto di una struttura così innovativa e complessa, quale è la Società della Salute, inevitabilmente richiede se non si vuole correre il rischio di iniziare una sperimentazione che presenti i caratteri, troppo rischiosi, della avventura.

Scheda dell’attività CONCERTATIVA volta ad accertare gli orientamenti del “corpo sociale e degli operatori per la CANDIDATURA della Zona Sociosanitaria del VALDARNO alla SPERIMENTAZIONE della SOCIETA’ della SALUTE:

data	Soggetti coinvolti
30/06/2003	L’Azienda USL8 Valdarno, in occasione della inaugurazione della Sede ARPAT del Valdarno, ha acquisito adesione verbale, nella persona del dott. Alessandro Lippi, per collaborare attivamente e fattivamente ai Piani Integrati di Salute della nostra Area Sociosanitaria
01/07/2003	Seduta della Conferenza dei Sindaci: esaminata proposta dell’atto di indirizzo regionale sulla candidatura delle Società della Salute
23/07/2003	La Conferenza dei Sindaci ha incontrato le Organizzazioni Sindacali Confederali e di Categoria del Valdarno per l’esame delle attività sociosanitarie della Zona Valdarno, in vista della sperimentazione della Società della Salute
20/10/2003	Seduta della Conferenza dei Sindaci: è stata discussa la eventuale candidatura del Valdarno alla Società della Salute
	La Conferenza dei Sindaci ha incontrato le Associazioni di Categoria del Valdarno per discutere sulla possibile candidatura dell’Area Sociosanitaria alla sperimentazione della Società della Salute
	La Conferenza dei Sindaci ha incontrato le Associazioni di Volontariato del Valdarno per discutere sulla possibile candidatura dell’Area Sociosanitaria alla sperimentazione della Società della Salute
03/07/2003	Giornata pubblica di discussione, a San Giovanni Valdarno, sulla candidatura alla sperimentazione della S.d.S. Durante l’incontro, al quale c’è stata una larghissima partecipazione di rappresentanti della Comunità Locale, della Provincia, di altre Zone Sociosanitarie e della Regione Toscana nella persona dell’Assessore Enrico Rossi, sono stati raccolti numerosi contributi, utili alla riflessione in questione
04/11/2003	Seduta della Conferenza dei Sindaci: gli Amministratori hanno espresso la volontà di candidare il Valdarno alla sperimentazione della Società della Salute e quindi, di iniziare il percorso di costruzione degli atti necessari, così come previsto dall’atto di indirizzo regionale. La Conferenza decide altresì: che tutti i Consigli Comunali del Valdarno aderiscano alla candidatura approvando un atto di indirizzo che dà mandato al sindaco a sottoscrivere un accordo di programma contenente le finalità e gli obiettivi di detta candidatura; (testo allegato in copia al presente documento con la relativa scheda riassuntiva degli atti deliberativi Allegato n.14) che l’Accordo di Programma contenga, altresì, il Regolamento Unico per l’erogazione dei Servizi Sociali del Valdarno in quanto, ritenuto strumento indispensabile per detta sperimentazione; che dovrà essere costituito un “gruppo di lavoro per la SdS” rappresentativo dei Comuni e dell’Azienda USL8
24/11/2003	La Conferenza dei Sindaci incontra le Organizzazioni Sindacali Confederali e di Categoria del Valdarno per confrontarsi sulla proposta di candidatura della Zona Valdarno alla sperimentazione della Società della Salute
24/11/2003	Il Presidente della Conferenza dei Sindaci del Valdarno ed il Direttore della Zona-Distretto Valdarno hanno incontrato i Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta del Valdarno, alla presenza delle OO.SS. Provinciali FIMMG e SNAMI, per confrontarsi sul loro ruolo all’interno della Società della Salute
Varie date	I Consigli Comunali del Valdarno hanno approvato l’atto di indirizzo per la candidatura del Valdarno alla sperimentazione della Società della Salute
25/11/2003	Seduta della Conferenza dei Sindaci, con la partecipazione del Direttore Generale dell’Azienda USL8: è stata approvata la bozza di Statuto e concordato il contenuto degli atti necessari alla candidatura così come previsto dall’atto di indirizzo regionale (progetto di candidatura e convenzione)

Gli atti prodotti per la candidatura del Valdarno
alla SOCIETA’ DELLA SALUTE,
sono stati curati dal “GRUPPO DI LAVORO per la S.d.S.”, così composto:

CONSUMATI Luciana
Dirigente del Settore Attività Educative, Culturali e Sociali del Comune di Montevarchi
Membro della Segreteria Tecnica della Conferenza dei Sindaci del Valdarno

COSELLI Donella
Responsabile Ufficio Organizzazione Aziendale dell’Azienda USL8

DOMENICHELLI Anna
Direttore della Zona-Distretto dell’Azienda USL8 Valdarno

PASTORINI Ivonne
Direttore U.O. Sistema Informativo dell’Azienda USL8

PEDONE Alessandra

Responsabile dello Staff Direzione Aziendale dell’Azienda USL8

PIRAS Giuseppino

Dirigente del Settore Attività Educative, Culturali e Sociali del Comune di S.Giovanni V.no

Membro della Segreteria Tecnica della Conferenza dei Sindaci del Valdarno

SANTI Giacomo
Direttore Generale del Comune di Montevarchi

VASARRI Lia
Responsabile Servizio Sociale del Comune di Montevarchi
Membro della Segreteria Tecnica e Segretaria della Conferenza dei Sindaci del Valdarno

Il gruppo è stato coordinato da:
Giorgio Valentini

Presidente della Conferenza dei Sindaci del Valdarno

Sindaco del Comune di Montevarchi

ALLEGATI al PROGETTO di CANDIDATURA:

n. allegato	contenuto
1	Profilo di salute del Valdarno
2	Scheda popolazione al 31/12/2002
3	I Piani Sociali di Zona e la Segreteria Tecnica della Conferenza dei Sindaci del Valdarno
4	Schema di Convenzione
5	Schema di Statuto
6	Attività Sanitarie Territoriali della S.d.S.
7	*Offerta Sociale per il ben-essere* del Valdarno**
8	Personale al 30/09/2003 dell’Azienda USL8 Zona Valdarno
9	Schede spesa dell’Azienda USL8 Zona Valdarno: per livelli di assistenza, spesa procapite per livello di assistenza, assistenza territoriale, pronto soccorso, macro-livelli di assistenza
10	Personale assegnato ai Servizi Sociali dei Comuni del Valdarno
11	Entrate e Spese Sociali dei Comuni
12	Entrate e Spese con il Fondo Nazionale e Regionale per le Politiche Sociali
13	Carta per la cittadinanza sociale del Valdarno
14	Testo dell’Atto di indirizzo approvato dai Consigli Comunali del Valdarno e scheda riassuntiva contenente i dati degli atti deliberativi
15	Accordo di programma firmato in data 29.11.2003
16	Azienda USL8: copia atto deliberativo di adesione alla sperimentazione in Valdarno della Società della Salute
17	Adesione del Presidio Ospedaliero “S. Maria alla Gruccia” ai progetti integrati della SdS Adesione di massima dell’A.F. PREVENZIONE dell’Azienda USL8 Zona Valdarno, ai progetti integrati della SdS

Un particolare ringraziamento

all’Osservatorio sulle Politiche Sociali e Sanitarie della Provincia di Arezzo

per il significativo contributo nella raccolta ed elaborazione dei dati

relativamente alla Zona Sociosanitaria del Valdarno.

8. attivare uno "sportello di ascolto” nel Distretto (inteso come struttura che come insieme dei MMG/PLS) " ove accedere per ricevere informazioni o per porre problematiche di interesse individuale o collettivo. (vedi statuto: Art. 47 - Ufficio Relazioni con il Pubblico – Segretariato Sociale).

Il gruppo è stato coordinato da: Giorgio Valentini

Presidente della Conferenza dei Sindaci del Valdarno

Sindaco del Comune di Montevarchi

Il gruppo è stato coordinato da:
Giorgio Valentini